离床医学：发热待查？冬季见识夏季典型常见病！

引言：

天气已经很冷了，今天值班，收到了一个女性中年妇女，发热待查收入院的。

这个季节，收到这样的病例，很少见！

而且，在临床那么久，还是第一次碰到带有皮疹的？

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病例汇报
1基本信息、主诉

患者，女，53岁

西南边境省份人士，

入院时间：2020-11-17

因“发现骶尾部水泡2周，发热1周，头痛、皮疹4天”入院。

2现病史

患者2周前，无意间发现骶尾部有一个细小的水泡，开始未引起重视，之后由家属刺破小水泡，创口细小，之后未见渗出、流脓，继续未重视。

1周前，开始出现发热，发热无明显规律，热峰38. 3摄氏度, 伴畏寒、寒战，感纳差、乏力、恶心，上腹部隐痛不适，咽部疼痛，尿色呈深黄色，无全身肌肉酸痛，无咳嗽、心悸、胸闷、呼吸困难；无骨痛、胸痛；无牙龈出血、肉眼血尿、便血、呕血等。

病后到当地医院输液2天，具体药物不详，仍反复发热。

并于4天前，自觉头痛、腹痛明显，出现背部小片状、

淡红色皮疹，大小不一，不痒，压之无退色，并扩散至颈部、腹部、双大腿，遂于今日到我院门诊，行相关检查后，以“发热待查 ”收住院。

病后精神、饮食、睡眠差，大便正常，体重变化不详。

3既往史、流行性病学史

10余年前曾因“宫外孕”在当地卫生院手术治疗，术中输血治疗。

否认“高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾炎、慢性阻塞性肺疾病”等慢性病史。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。

否认外伤史。

否认食物过敏史。

预防接种史不详。

流行性病学史：

为农民，常穿梭于茂盛的树林中。

4体格检查

体温：37. 9℃，脉搏：98次／分，呼吸：18次／分，血压：101/62mmHg,

• 一般情况差，神志清楚，精神差，自主体位，查体合作。

• 全身皮肤无黄染，颈部、背部、腹部、双大腿可见皮疹，小片状、淡红色皮疹，大小不一，压之退色，骶尾部可见一个0. 5cm* 0. 5cm黑色焦痂，无渗出，未见肝掌、蜘蛛痣。

• 全身浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈软。

• 双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。

• 心率98次／分，律齐，无杂音，心音有力。

• 腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音5次／分。

• 双下肢无浮肿，病理反射未引出。

骶尾部1

骶尾部2

背部1

背部2

颈部

右大腿

左大腿

5辅助检查
6初步诊断

1. 发热待查

2. 皮疹待查

3. 头痛待查

4. 嗜酸性粒细胞减少待查

7诊疗计划

1. 予I级护理，吸氧。

2. 予调节免疫，清热解毒，对症支持治疗。

3. 完善相关辅助检查协助诊治。

我问你答

？

• 这个季节，收到这样的病例，很少见吧？而且，临床上，还是第一次碰到带有皮疹的？

• 这个病例为什么嗜酸性粒细胞为0呢，如何考虑？

1. 该病例，有什么典型特征？能不能一眼洞穿之？

2. 该病例，是有需要按照发热待查详细、全面进行检查？如何为患者减轻经济负担？

3. 在未完善检查之前，是否使用抗生素？选择何种抗生素？

这病会人传染人？

学习该疾病

疾病概述

• 恙虫病又名丛林斑疹伤寒,

• 是由恙虫病东方体引起的急性传染病。

• 系一种自然疫源性疾病。

• 啮齿类为主要传染源,

• 恙螨幼虫为传播媒介。

流行病学

• 因受啮齿类和恙螨孽生繁殖的影响,有明显的季节性和地区性。

• 一般自5月份开始出现病例,而以6-9月份为高峰,

• 但也有呈全年型,甚至冬季型者。

• 在我国一年四季均有发病。

传染三大要素

(一) 传染源 

• 鼠感染后多无症状,而在体内长期保存病原体,故是该病的主要传染源。

• 人得病后虽血中有病原体,但因恙螨幼虫螫人仅属偶然现象,故人作为传染源的重要性不大。 

(二)传播途径  

• 人与人之间不传染,尚无接触危重病人或带菌动物的血液等体液导致传播的报道。 

(三) 易感者 

• 人对恙虫病东方体普遍易感,农民、与草地频繁接触的青少年、从事野外劳动者易得该病。

• 男性多于女性,得病后对同株病原体有持久免疫力,对不同株的免疫仅维持数月。

发病机制

• 此病的基本病理变化是全身小血管炎,导致器官的急性间质炎、血管性炎和血管周围炎。

• 造成实质器官的充血、水肿、细胞变性,以致坏死。 

临床表现

• 潜伏期5-20日,一般为10-14日。

• 自然病程为17-21日。

特征性表现

(一) 焦痂和溃疡 

• 为该病特征之一,见于65%～98%病人。

• 幼虫叮咬处先出现红色丘疹,成水疱后破裂,中央坏死、结痂呈褐色或黑色,称为焦痂。

• 痂皮脱落后成小溃疡。

• 一般无痛痒感,偶继发化脓。

• 多数病人只有一个焦痂,但也有多至2～3个及10个以上者。

• 幼虫好侵袭人体潮湿、气味较浓的部位,故焦痂多见于腋窝、腹股沟、会阴、外生殖器、肛门等处。

(二) 淋巴结肿大 

• 绝大部分病例有之。

• 焦痂附近的局部淋巴结肿大，如核桃或蚕豆大小,压痛而可移动,不化脓,消失较慢。

(三) 皮疹 

• 为斑疹或斑丘疹,暗红色,加压即退,少数呈出血性;

  大小不一,一般约为3-5mm,以胸、背和腹部较多,向四肢发展。

• 面部很少,手掌脚底无疹。

• 少数于第7-8病日在上腭和颊部出现细小红色内疹。

• 皮疹的发生率在30%～100%不等。想一想为什么呢？

• 皮疹于第2-8病日出现,平均为第5-6病日,一般持续3-7日后逐渐隐退。 

(四) 其他 

• 心肌炎比较常见。

• 肝脾肿大均属轻度。

• 此外,尚有全身感觉过敏、全身皮肤潮红、肺部干湿啰音等。

诊断

• 疫区居住史、流行季节、职业、焦痂、局部淋巴结肿大、皮疹、外斐试验等有重要参考价值,

• 检测特异性血清型可协助确诊,双份血清且有4倍以上升高尤有重要意义。

治疗

恙虫病东方体为专性细胞内寄生,应选用脂溶性抗生素。

• 四环素,每日1-2g,疗程3～6日。

• 多西环素，每日200mg,连续服用7日。

         用药后复发少见。
  

• 孕妇，可选用阿奇霉素500mg顿服。

• β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类治疗无效。

END

问/图：啰嗦

类型：离床医学

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